別記第５号様式（第14条、第15条関係）

	
 （北海道収入証紙貼付欄）
・ちょう付した証紙と申請書用紙とにかけて申請者の印鑑で消印してください。
・この欄にちょう付しきれないときは、裏面にはってください。

	
			
証　明　書　交　付　申　請　書

                                                　　　　　年　　月　　日

　北海道湧別高等学校長　様

氏名（自署）　    　　     （旧姓）

申請者

生年月日  平成・昭和    　年　　　月　　　日
住所
卒業年　　　年
課程・学科     全日制課程  普通科
連絡先・電話番号

上記代理人

氏名
住所
申請者との関係
連絡先・電話番号

　　私は、次の理由により、手数料を添えて、次の証明書の交付を申請します。
記
　１　証明書を必要とする理由

　２　交付を必要とする証明書
⑴　卒業証明書（　　通）
⑵　修了証明書（　　通）
⑶  成績証明書（　　通）
⑷  単位修得証明書（　　通）
⑸  調査書（　　通）
⑹  その他（      証明書）（　　通）
　３　証明書交付手数料を納付できない理由（該当する理由の番号を○印で囲んでください。
⑴　地震、水害、台風、冷害等の災害又は火災等に遭い、証明書交付手数料の納付が困難であるため
⑵　生活保護法（昭和25年法律第144号）の規定による生活保護を受けており、証明書交付手数料の納付が困難であるため
⑶  前２号に掲げるもののほか、教育長が特に必要と認める場合

　備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番縦型とする。